Este cuestionario pregunta acerca de diferentes síntomas o experiencias corporales que usted puede haber tenido brevemente o durante más tiempo.

Por favor, indique hasta qué punto estas experiencias se aplican a su caso durante el año pasado.

Para cada afirmación, seleciona el número de la columna que mejor se le aplica.

Las posibilidades de respuesta son:

1 = No tiene nada que ver conmigo
2 = Se corresponde un poco con mi experiencia
3 = Se corresponde moderadamente con mi experiencia
4 = Se corresponde bastante con mi experiencia
5 = Se corresponde al máximo con mi experiencia

Si un síntoma o experiencia refleja lo que le sucede a usted, por favor indique si algún médico lo ha relacionado con una enfermedad física, rodeando con un círculo la palabra NO o SI de la columna

“¿Se conoce la causa física?”. Si ha marcado el SI, por favor escriba la causa física (si la sabe) en el recuadro más abajo.

Si Ud. ha seleccionado el 1 de la primera columna, que significa NUNCA, NO necesita responder a la pregunta “¿se conoce la causa física?”.

Si rodea con un círculo el 2, 3, 4, o 5, DEBE rodear también la palabra SI o NO de la columna “¿Hay una causa física conocida?”.

Si responde SI en el apartado “¿Hay una causa física conocida?”, escriba cuál es si la conoce.

Por favor no deje ninguna pregunta sin contestar. Gracias por su colaboración.